Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux (FDA)
Immunterapi sparar ändtarmen
Immunterapi kan låta vissa patienter med ändtarmscancer behålla organfunktionen i stället för att börja med cytostatika, strålning och kirurgi, men bara om svaret håller över tid. FDA:s godkännande bygger på resultat från 154 patienter med särskilda tumörer som behandlades med dostarlimab. På en kolorektalmottagning kan samtalet då handla om infusioner och täta kontroller i stället för stomioperation och bäckenstrålning, om långtidsuppföljningen bekräftar att återfall upptäcks i tid.
För de flesta med lokalt avancerad ändtarmscancer börjar vägen mot behandling med tre tunga steg: cytostatika, strålning och kirurgi. De kan rädda liv, men kan också lämna bestående problem med tarm-, urin- och sexualfunktion, påverka fertiliteten eller göra att patienten behöver en permanent stomi. Därför är rubrikens löfte ännu inte vardag. Det gäller en liten grupp patienter, och det är fortfarande oklart hur länge behandlingen skyddar mot cancern.
Varför just vissa tumörer?
FDA:s godkännande gäller vuxna med tidigare obehandlad lokalt avancerad ändtarmscancer i stadium II eller III. Tumören måste ha en särskild egenskap: den ska vara dMMR eller MSI-H. Det betyder att cancercellerna samlar på sig många fel i sitt DNA. Då kan de bli lättare för immunförsvaret att upptäcka.
Den här egenskapen måste bekräftas med ett test som FDA har godkänt. Publicerade uppskattningar säger att omkring 3 procent av lokalt avancerade ändtarmscancerfall tillhör gruppen. Det är alltså inte en ny behandling för alla med ändtarmscancer, utan för patienter vars tumörer har just denna biologiska egenskap.
Immunförsvaret har normalt bromsar som hindrar det från att angripa kroppen hela tiden. Tumörer kan utnyttja en sådan broms för att undgå angrepp. Dostarlimab, som säljs som Jemperli, är en PD-1-hämmare: den släpper på bromsen så att immuncellerna lättare kan angripa tumören.
Ett komplett kliniskt svar betyder att cancer inte längre kan upptäckas med de undersökningar som används. Det bevisar inte ensamt att varje cancercell är borta. Den skillnaden är viktig när läkare överväger att avstå från en operation.
En behandling i stället för tre
FDA har nu gett ett villkorat, accelererat godkännande för dostarlimab som enda första behandling för den här gruppen. Beslutet byggde på interimsresultat från fas 2-studien AZUR-1, där 154 patienter fick upp till nio doser under sex månader.
Efter en medianuppföljning på mer än två år hade nästan tre fjärdedelar inte behövt kirurgi, strålbehandling eller kemoterapi. För dessa patienter blev immunterapi alltså ett alternativ före de tre vanliga behandlingsstegen. Det är den förändring som gör organsparande behandling möjlig att pröva, snarare än att först ta bort eller bestråla tumören.
Men resultatet betyder inte att operationen har blivit onödig. Att avstå från kirurgi efter ett komplett svar kräver täta kontroller. Om cancern kommer tillbaka lokalt måste den upptäckas medan räddningsbehandling fortfarande är möjlig.
FDA uppger att längre uppföljning behövs för att fastställa hur länge svaren består och hur ofta sjukdomen återkommer. En tidigare studie med 50 patienter gav ett liknande hoppfullt men ännu inte slutgiltigt besked: ingen hade detekterbara tecken på cancer efter behandlingen, och 93 procent behöll den statusen i minst tolv månader. Av 27 patienter som följdes i minst tre år fick en ett återfall på samma ställe.
En annan vardag, om svaret håller
På en kolorektalmottagning skulle samtalet då kunna börja med ett tumörtest. Om tumören är dMMR eller MSI-H kan patienten få infusionsbehandling och sedan följas noggrant, i stället för att genast planera en stomioperation och bäckenstrålning. För den som svarar varaktigt kan det betyda att ändtarmens funktion bevaras och att behandlingar med långvariga följder skjuts upp eller undviks.
Det skulle också förändra vad vården behöver vara bra på. Laboratoriet måste kunna hitta rätt tumörer. Vårdgivaren måste följa patienten tätt och upptäcka ett lokalt återfall i tid. Det accelererade godkännandet kräver därför att sponsorn fortsätter följa patienterna för att visa varaktig klinisk nytta.
Dostarlimab kan dessutom få immunsystemet att angripa friska organ och vävnader. Sådana reaktioner kan vara svåra eller dödliga. Vanliga biverkningar är trötthet, hudutslag, diarré och klåda. Behandlingen kan alltså ersätta en del av de bestående följderna från kirurgi och strålning med en annan sorts risk.
Organbevarande behandling blir verklig först om lång uppföljning visar att återfall kan upptäckas i tid och att överlevnaden består. Om den gör det kan fler patienter med dessa tumörer slippa att först förlora organfunktion genom strålning eller kirurgi. Tills dess är immunterapin ett nytt alternativ för en liten, noggrant testad grupp — inte ett bevis på att den gamla behandlingskedjan har försvunnit.